Santé Québec Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal – Universitaire

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Formulaire de plainte

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Qui êtes-vous?*

Usager (patient ou résident)

Représentant légal de l'usager inapte

Personne intéressée

Prénom du représentant ou de la personne intéressée

Nom du représentant ou de la personne intéressée

Courriel du représentant ou de la personne intéressée

Si représentant légal, veuillez joindre les preuves

--- Identification de l'usager ---

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Nom de l’établissement visé par la plainte*

Spécifier (si demandé ci-dessus)

Nom du département, étage et numéro de chambre*

Entrez votre date de naissance, votre numéro de dossier d’hôpital ou de votre carte RAMQ*

Date à laquelle s’est produit l’événement déclenchant votre plainte*

Veuillez faire un bref exposé de la situation*

Quel est l’objectif de votre démarche? (Cochez le ou les objectifs poursuivis)

Je désire simplement faire part de la situation.

Je désire obtenir des explications sur la situation.

Je désire qu’une action corrective individuelle soit prise à mon égard.

Je désire qu’une action corrective générale soit prise pour le bénéfice des autres usagers.

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Langue de communication entre vous et le Commissariat

Le CIUSSS du Centre-Ouest est un établissement désigné pour offrir des services en français et en anglais. Je veux que le Commissariat communique avec moi:*

en français

en anglais

Renseignements véridiques*

En soumettant ce formulaire, je déclare par la présente, qu'à ma connaissance les renseignements fournis dans ma plainte sont véridiques et complets.

J'accepte qu'en tapant mon nom, que je signe électroniquement ce formulaire de plainte.*

Recaptcha*

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Formulaire de plainte

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