Santé Québec Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal – Universitaire | Formulaire de signalement initial de maltraitance

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Relations avec les médias
- Politique de collaboration avec les relations médias
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Stationnement

Signalement initial de maltraitance

1. Personne qui a fait le signalement :

Prénom (personne qui a fait le signalement)*

Nom*

Numéro de téléphone*

Courriel*

Lien avec la personne présumée maltraitée*

Famille

Proche

Professionnel de la santé

Si Professionnel de la santé - Spécifiez : Titre / Programme / Direction

2. Personne vulnérable/ Personne présumée maltraitée :

Prénom (Personne vulnérable)*

Nom*

Date de naissance

Adresse*

Numéro d'usager

Numéro d’assurance-maladie (RAMQ)

La personne est sous un régime de protection ou a un représentant légal avec un mandat homologué :*

Non

Oui

Si oui - Type de représentation :

La personne est un usager de l’établissement au sens de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les ainés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité :*

Non

Oui

Si oui – Programme / installation / unité :

Nom de l’intervenant pivot ou du professionnel désigné :*

3. Personne présumée maltraitante :

Prénom et nom (Personne présumée maltraitante)

Adresse

Téléphone

Âge

Lien avec la personne présumée maltraitée :

Membre de la famille

Proche

Personne œuvrant pour l’établissement ou prestataire de services de santé et de services sociaux

Autre

Si Personne œuvrant... ou prestataire de services ou Autre - Spécifiez (nom, prénom et titre)

La situation répond aux critères du signalement obligatoire (Chapitre 4 de la Loi visant à lutter contre la maltraitance envers les ainés et toute autre personne majeure en situation de vulnérabilité) :*

Oui

Non

4. Description de la maltraitance potentielle :

Type de maltraitance*

Forme de maltraitance*

Négligence

Violence

La personne maltraitée ou le représentant légal accepte les services et ou l’aide de votre département?*

Oui

Non

Spécifiez

Synthèse de la situation (ex : chronologie des événements, indices de maltraitance) :*

Avez-vous d’autres documents à ajouter?

J'accepte qu'en tapant mon nom, je signe électroniquement ce formulaire*

Recaptcha*

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Formulaire de signalement initial de maltraitance

Signalement initial de maltraitance

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