Stratégies et plans d'améliorations

1. Le programme de gestion de la qualité et de gestion des risques du CIUSSS Centre-Ouest-de-l’Île-Montréal (CODIM)

Le CIUSSS a adopté dès sa création la vision proposée par le président-directeur général (PDG), qui consiste à :

  1. fournir une expérience usager exceptionnelle1;
  2. produire des soins et services efficients, efficaces et ceci avec intégrité financière;
  3. favoriser l’identification et l’adoption de l’innovation.

De plus, le PDG a comme objectif stratégique le développement et le maintien d’une organisation hautement sécuritaire. Cette vision et les objectifs stratégiques qui la soutiennent sont déclinés en cascade dans toutes les directions et missions de l’organisation.

Au CIUSSS CODIM, le programme de la gestion de la qualité et des risques est sous la responsabilité de la Direction de la qualité, évaluation, performance, éthique et archives (DQEPEA). La structure administrative de la direction est présentée à l’Annexe 1.

Le mandat de cette direction est :

  1. d’exercer le leadership organisationnel nécessaire au développement d’une culture de sécurité et de la qualité;
  2. de mettre en œuvre la planification, les activités nécessaires à la réalisation de la vision et des objectifs stratégiques du CIUSSS;
  3. de fournir l’expertise, le soutien et les outils de gestion pour l’ensemble du CIUSSS à savoir les différentes directions, comités, groupes d’usagers, population du territoire;
  4. d’effectuer l’évaluation de la mise en place des processus et des résultats à tous les niveaux de l’organisation; et,
  5. d’entretenir les partenariats nécessaires avec les organismes du territoire du CIUSSS, de la région de Montréal et du Québec afin d’exercer le leadership d’influence que requiert la qualité et la sécurité des usagers.

Les objectifs stratégiques, les tactiques, les responsables et les indicateurs de résultats sont présentés à la matrice Hoshin-Kanri (HK) de la directrice de la DQEPEA qui est aussi directrice générale adjointe (voir cette matrice à l’Annexe 2). Cette matrice a été présentée aux directeurs à l’automne 2015 et a été présentée au Conseil d’administration (CA) ainsi que l’état d’avancement de l’implantation des tactiques le 24 février 2016 pour adoption de l’approche. Elles ont été mises à jour aux printemps 2017 et 2018.

Afin de réaliser ces objectifs, la directrice générale adjointe a mis en place une DQEPEA CIUSSS. Chaque mission possède au moins une équipe d’amélioration continue de la qualité. Certaines missions comme la santé physique en détiennent plusieurs. Chacune des équipes d’amélioration continue s’est vue assigner un conseiller qualité et gestion des risques qui assiste, soutient et forme l’équipe sur l’ensemble des aspects de la gestion de la qualité et des risques à savoir :

  1. la formation sur la gestion de la qualité et des risques et les normes des différents organismes d’agrément (Agrément Canada, Collège Royal de médecins et chirurgiens, ISO-31000 pour la gestion intégrée des risques, approche milieu de vie en CHSLD, Planetree…);
  2. la gestion des risques (procédures de déclaration, divulgation, analyse des évènements sentinelle, mise en place de mesures correctives);
  3. présentation des indicateurs de qualité, de gestion des risques et expérience usager;
  4. élaboration de plans d’amélioration (qualité sécurité, expérience usager);
  5. approche Lean; et,
  6. approche Planetree à partir de septembre 2018.

Ainsi, chaque équipe travaille avec un seul conseiller à la qualité qui offre tout cet éventail de soutien et d’expertise. Il s’agit d’une nouvelle approche que nous avons mise de l’avant avec la création du CIUSSS pour faciliter le travail des équipes. Chacun des conseillers se rapporte à un(e) des chefs Qualité-Risques et ces derniers à la Coordonnatrice de la qualité, gestion des risques, agrément et expérience usager, qui au besoin, les soutient dans l’exercice de leur fonction. Ces derniers sont assistés dans leur mandat par des experts de la DQEPEA. En effet, ils peuvent bénéficier de l’expertise d’autres conseillers et gestionnaires dans la direction de la DQEPEA qui sont :

  • la conseillère responsable de la sécurité du circuit du médicament;
  • les éthiciens du bureau de l’éthique clinique;
  • la chef des bénévoles et de la pastorale et des services de loisirs et récréologie;
  • la directrice adjointe en gestion de l’information, sa coordonnatrice ses chefs des archives;
  • la chef de l’exploitation de l’information et d’évaluation de la performance qui a la responsabilité de produire les tableaux de bord et les indicateurs de l’entente de gestion de d’imputabilité ainsi que les indicateurs requis par les directions;
  • la mise en œuvre de stratégies de mesures des résultats des soins et services; et,
  • la directrice adjointe et le conseiller analytique sur l’innovation, les analyses prédictives qui effectuent des analyses et simulations pour soutenir l’amélioration de qualité, de la sécurité et de la performance mais aussi l’implantation du CIUSSS.

Au niveau de la direction générale adjointe tous peuvent aussi compter sur :

  • le bureau de gestion de projets;
  • le bureau de revue des projets de recherche qui a entre autre le mandat d’examen éthique des projets de recherche dans tout le CIUSSS.

L’offre de services du programme de gestion des risques et la qualité est très complet et le fonctionnement est éprouvé depuis la mise en place du CIUSSS comme en témoignent les rapports des différents comités, directions et procès-verbaux.


1Conformément à notre code d’éthique, dans le CIUSSS la dénomination usager est un terme générique qui englobe la notion de patient utilisée notamment à l’hôpital, la notion de résident utilisée en CHSLD et la notion d’usager qui est utilisée dans les services de première ligne, en soins à domicile, dans les missions de dépendances et déficiences entre autres. Dans plusieurs circonstances, le terme usager implique la collaboration et le soutien de la famille et des proches.

2. La gouvernance de la qualité et la sécurité

Conformément aux matrices HK, chaque directeur, chaque gestionnaire a des responsabilités claires en matière de qualité et sécurité des usagers.

La gouvernance du programme de gestion de la qualité et des risques relève ultimement du CA. L’ensemble du fonctionnement de cette gouvernance est illustré à l’Annexe 3.

Au CA, conformément à la loi, le comité vigilance est responsable des dossiers de qualité, de sécurité, de performance et de la gestion des plaintes. Ce comité se réunit mensuellement et reçoit les rapports de différents comités et directions et émet des recommandations visant l’amélioration de la qualité et de la sécurité. Ce comité soutient aussi différentes initiatives comme par exemple la campagne d’hygiène de mains et les installations sécuritaires en santé mentale.

Le comité vigilance reçoit les rapports du comité de la qualité et de gestion des risques. Le mandat et les responsabilités du comité qualité et gestion des risques, qui se rapporte au comité vigilance et de la qualité sont conformes à la loi (Annexe 4). Le comité de la qualité et de la gestion des risques se réunit aussi mensuellement. Les travaux, activités et décisions de ce comité sont documentés avec des procès-verbaux. 

Au niveau du CA, le comité d’audit et de vérification est responsable de la gouvernance de la gestion intégrée des risques. De plus, le CA s’est donné un comité expérience usager. Un comité de patient partenaire est aussi très actif.

Le comité de contrôle et prévention des infections du CIUSSS, se réunit mensuellement. Ce comité propose des plans d’actions au comité de la qualité et de la gestion des risques auquel il se rapporte. Les comités locaux de prévention et contrôle des infections effectuent leur rapport au comité central contrôle et prévention des infections CIUSSS. Depuis septembre 2018, conformément au cadre de référence du MSSS, le comité de direction est aussi le comité stratégique en prévention des infections.

Mentionnons aussi que certaines responsabilités de la gestion de la qualité et des risques sont prises en charge par d’autres directions.

La direction des soins infirmiers est responsable de l’équipe de contrôle et prévention des infections ainsi que de la gestion de la prévention des chutes, de la gestion des contentions et des mesures de contraintes. 

La gestion des zones grises, c’est-à-dire l’organisation du nettoyage et de la désinfection des équipements et petits appareils et autres endroits vulnérables est sous la responsabilité conjointe des directions des soins infirmiers et des services techniques pour le volet service d’hygiène salubrité.

Le comité de la santé et sécurité et du bien-être au travail est composé de tous les directeurs du CIUSSS. Les directeurs consacrent du temps du comité de direction pour discuter des problèmes de santé et sécurité du travail et du mieux-être des employés et du suivi du plan d’action. D’ailleurs la qualité de vie au travail est un objectif stratégique de tous les directeurs dans leur matrice HK.

Le 20 septembre 2018, le CIUSSS a procédé à la mise en œuvre de l’approche Planetree. Cette approche qui était déjà en vigueur dans deux CHSLD, s’implante dorénavant partout sous la responsabilité de la DQEPEA et de la Direction des ressources humaines, communications, affaires juridiques et sécurité globale (DRHCAJSG).

Enfin, chaque direction est responsable et imputable de l’atteinte des cibles des indicateurs de gestion qualité et performance que ce soit les indicateurs de leur matrice HK, les indicateurs du tableau de bord corporatif ou encore la cinquantaine d’indicateurs de l’entente de gestion et d’imputabilité avec le MSSS.

3. La démarche d’amélioration continue de l’expérience usager

Conformément à la vision du CIUSSS de fournir une expérience usager exceptionnelle, nous avons mis en place un bureau d’expérience usager qui se bâtit sur une longue tradition de partenariat avec les patients et la communauté. En effet, un patient aviseur est membre du programme de la qualité depuis 2002 et fait partie des patients aviseurs d’Agrément Canada et de l’ICSP. La première réalisation du chef a été de procéder au recrutement de nouveaux patients / usagers partenaires (Patient Quality Advisor). Près d’une quarantaine de nouveaux patients-usagers ont été recrutés. Un comité a été formé pour les réunir et les former. Ces personnes participent déjà à différentes activités, initiatives et comités tels que :

  • le comité de la qualité et de la gestion des risques.
  • le comité ID-Me pour soutenir une meilleure identification des patients;
  • le comité de la sécurité du circuit du médicament ;
  • le comité de la qualité en oncologie du réseau Rossi;
  • etc.…

Plusieurs de ces usagers aviseurs font aussi partie du comité du conseil d’administration de l’Expérience usager.

La DQEPEA transmet annuellement à toutes les équipes leurs rapports sur les données colligées à partir des différents questionnaires mesurant l’expérience patient / usager et offre le soutien des conseillères dans l’élaboration des plans d’action envers l’amélioration continue. Encore une fois, le CIUSSS se bâtit sur une longue expertise d’élaboration de questionnaire, de leur distribution, d’intégration des meilleurs pratiques en mettant en place le « CPES » et de rapports d’amélioration portant sur l’expérience patient depuis plus de 17 ans faisant foi d’un long partenariat avec nos patients et notre communauté. Le CIUSSS continue son approche d’améliorer l’expérience de nos usagers en incluant des données à même les plans d’amélioration des soins et services. Pour les soins aigus, 140 questionnaires sont postés chaque semaine et des rapports trimestriels sont distribués. Un projet de tableau de bord interactif est en élaboration. Tous les services de santé mentale ont aussi leur rapport d’expérience usager. Les soins de longue durée sont en mode de collecte de leur cycle continue.

4. La démarche d’amélioration continue de la qualité

Conformément aux pratiques reposant sur les données probantes, l’amélioration de la qualité dans le CIUSSS s’effectue selon l’approche Plan, Do, Study, Act [(PDSA) (Demings Wheel)]. D’ailleurs toutes les salles de pilotage sont montées de cette façon pour assurer le suivi des plans d’amélioration de la qualité et de la performance.

Chaque équipe d’amélioration qu’elle soit clinique, de soutien ou administrative suit cette même approche. Les équipes reçoivent leur tableau de bord de la qualité. À partir de ceux-ci effectuent des plans d’amélioration, suivent les informations sur l’évolution de leurs indicateurs et en particulier ceux liés à leur plan d’action (A3 ou autre format). Par la suite, elles identifient les autres actions nécessaires à l’amélioration.

Les grandes initiatives qui ont découlées de cette approche sont :

  • l’approche adaptée pour les personnes âgées;
  • le programme More-Ob en obstétrique;
  • le programme NSQIP pour l’amélioration de la morbidité et la mortalité péri chirurgicale;
  • l’identification des usagers;
  • la prévention du suicide;
  • Speak-up Campaign;
  • initiative Planetree;
  • le programme d’économies d’énergie;
  • la mise en place de nouvelles stratégies en logistique;
  • la mise en œuvre de stratégies de mesures des résultats des soins et services selon l’approche ICHOM1
  • l’élaboration d’un plan sur la sécurité informationnelle;
  • etc…

1ICHOM : International Consortium on Health Outcomes Measurement

5. La démarche d’amélioration continue de la sécurité des usagers et de la gestion des risques

Comme pour la qualité et gestion des risques, nous suivons l’approche PDSA. Les différentes initiatives sont les suivantes ainsi que l’instance responsable dans l’établissement :

  • prévention des chutes (DSI);
  • prévention des plaies de pression (DSI);
  • gestion des mesures de contrôle et contention (DSI);
  • la gestion et la formation des pompes à perfusion
  • la prévention des infections du site chirurgical (NSQIP);
  • la prévention des pneumonies sous ventilation (soins intensifs);
  • la prévention des thrombo embolies veineuses (NSQIP, Dr Kahn);
  • le programme d’assistance à l’allaitement (mère-enfant);
  • la prévention des infections associées aux lignes centrales;
  • la liste de vérification chirurgicale (bloc opératoire);
  • la prévention du suicide (santé mentale);
  • la prévention des infections (IPC);
  • la prévention du CRO en particulier (IPC);
  • la mise en œuvre du Patient Order Set pour améliorer la prestation pertinente des soins et services reposant sur les données probantes;
  • la mise en place d’une équipe d’antibiotique stewarship (gérance des interactions médicamenteuses);
  • etc…

Le plan opérationnel de la sécurité est présenté à l’Annexe 5.

6. La démarche d’amélioration continue de la sécurité du circuit médicament

Avec la mise sur pied du CIUSSS, nous avons instauré une gestion intégrée de l’ensemble du circuit du médicament afin d’en assurer la sécurité. Cette gestion intégrée est actualisée par 3 comités et sous-comités : comité de pharmacologie, comité du circuit du médicament et sous-comité de révision des incidents et accidents liés aux médicaments. Un poste de responsable de la sécurité du circuit du médicament (Medication Safety Officer) fut créé au sein de la DQEPEA. Cette personne assiste le comité du circuit et préside le sous-comité de révision des incidents. Elle soutient aussi l’équipe de gérance des antimicrobiens.

Un comité CIUSSS interdisciplinaire et multi-missions sur le circuit du médicament a aussi été mis sur pied. Ce comité est co-présidé par un représentant de la pharmacie et un représentant de la direction des soins infirmiers. Les comptes rendus et le plan d’action sont documentés. Le plan d’action est suivi par ce comité qui fait aussi des rapports réguliers au comité de la qualité et de la gestion des risques. Avec la mise en place du CIUSSS, une revue nécessaire des politiques et procédures a été entreprise.

Au sein de ce comité se greffe un sous-comité dont la gouvernance est assurée par le comité de la qualité et de la gestion des risques. Ce sous-comité est dédié à l’analyse des accidents et incidents dans tout le circuit incluant la proposition de stratégie pour atténuer les effets et la récurrence des événements indésirables en plus de diffuser des messages de prévention.

Le comité circuit et le sous-comité de révision se déploient dans toutes les missions du CIUSSS en entités locales. Les comités locaux s’assurent du déploiement et de la surveillance de la démarche d’amélioration continue de la sécurité du circuit du médicament développé par le comité CIUSSS.

7. La démarche d’évaluation continue de la qualité, sécurité et de la performance

L’évaluation continue de la qualité, sécurité et performance est un des mandats de la DQEPEA. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’un service en exploitation de l’information et évaluation de la performance a été créé.

La démarche d’évaluation de la qualité, sécurité est présentée à l’Annexe 6. En fait, cette démarche est calquée sur le fonctionnement de la gouvernance de la qualité et de la sécurité. Un tableau de bord corporatif est aussi produit pour le CA et le comité de direction. Ce tableau de bord est présenté régulièrement au comité de direction et trimestriellement au CA.

Le tableau de bord présente des indicateurs qui sont liés à :

  • Notre planification stratégique présentée dans la matrice HK du PDG; et,
  • à la planification stratégique du ministre et ainsi qu’à notre entente de gestion et d’imputabilité avec le MSSS.

Les dimensions documentées par ce tableau de bord sont : le volume d’activités cliniques globales (Indice ESS) et de certains secteurs stratégiques, l’accessibilité (temps d’attente dans certains secteurs névralgiques en regard du cheminement des patients), la sécurité des usagers, l’expérience usager, l’efficacité, la productivité et la gestion des ressources humaines. La mesure de ces dimensions est cascadée dans l’application du tableau de bord qui est présentée dans l’intranet par mission et par établissement. Certains de ces indicateurs sont repris dans l’onglet indicateurs des matrices HK.

Le comité de gestion des risques et de la qualité s’est doté d’un plan de qualité et sécurité. Celui‑ci est présenté en Annexe 5.

En ce qui concerne la gestion des risques, la DQEPEA, transmet à toutes les équipes d’amélioration continue des rapports sur la déclaration de accidents et incidents, et ceci par niveau de gravité et nature d’évènement. Une analyse particulière est effectuée pour les évènements permettant de mesurer la conformité aux pratiques organisationnelles requises par Agrément Canada (identification des usagers, bilan comparatif des médicaments, chutes, etc..). C’est, entre autres, à partir de ces informations transmises trimestriellement que les équipes élaborent leur plan d’amélioration.

L’équipe de contrôle et de prévention des infections élaborent les indicateurs de résultats (taux d’incidence des différentes infections) et les indicateurs de processus (audit de conformité de l’application des mesures). L’équipe d’hygiène salubrité effectue aussi des audits de conformité du nettoyage et désinfection. Certains de ces indicateurs sont rapportés au tableau de bord corporatif.

Le service des archives effectue, à partir des dossiers des usagers, des indicateurs de résultat de qualité et de sécurité (par ex. : plaies de pression, taux de réadmission par catégorie de diagnostics, taux de morbidité, complications, réadmissions) et des indicateurs de processus (par ex. : audit sur la conformité du consentement aux soins documenté, analyses de durée de séjour).

La directrice générale adjointe participe aux réunions du CMDP. Nous profitons de cette opportunité pour présenter différents résultats et des audits sur l’application des bonnes pratiques comme par exemple la conformité de la documentation et la signature de différents consentements, les audits sur l’hygiène des mains par direction et par catégorie de personnel. 

8. La formation continue sur l’amélioration de la qualité

Des activités s’effectuent en continue pour la formation sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité.  Des séminaires midi (Grand Round) ont lieu régulièrement sur la qualité et la sécurité (par ex. : culture de sécurité, contrôle et prévention des infections, qualité et sécurité en obstétrique et néonatalogie, antibiotique stewarship, bilan comparatif des médicaments).

Pour l’orientation du nouveau personnel une formation est donnée sur le contrôle et la prévention des infections et la culture de sécurité. Les résidents sont aussi formés à cet effet dès leur arrivée.

Le médecin infectiologue responsable du contrôle et de la prévention des infections effectue régulièrement des conférences et formation. Certaines conférences ont été déposées sur l’intranet pour pouvoir ainsi être disponibles à l’ensemble des équipes du CIUSSS.

Des semaines thématiques sont organisées pour sensibiliser le personnel, les membres de CA et les usagers par exemple sur la sécurité des patients, le contrôle et la prévention des infections, la confidentialité.

De plus, plusieurs membres du personnel ont l’opportunité de participer à des évènements externes sur la qualité et la sécurité (par ex. : NSQIP, Agrément Canada, ISMP, Gestion des risques, éthique, CPSI, éthique de la recherche, ICHOM, Université Harvard sur la mesure de la valeur, etc…).

Certains membres de la DQEPEA et des différentes directions du CIUSSS ont aussi des responsabilités d’enseignement de la qualité et de l’éthique dans l’une ou l’autre des universités affiliées avec le CIUSSS (par ex. : maîtrise Queops en gestion de la qualité, éthique clinique, éthique de la recherche). La DQEPEA a aussi de façon continue des étudiants à la maîtrise en gestion et en gestion de la qualité. Ces initiatives permettent non seulement de contribuer à la formation de notre personnel (ou futur personnel) mais aussi à participer au développement des connaissances dans notre population et dans le réseau de la santé et des services sociaux du Québec.

Politique sur la culture de sécurité des usagers

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